Korak unazad - Rezime fatalnih nesreća za 2022. Godinu (SAD)

Nakon četiri godine značajno smanjenih godišnjih smrtnih slučajeva kod civila u padobranstvu u SAD-u, uključujući rekordno nizak broj od samo 10 smrtnih slučajeva u 2021. godini, godišnji broj za 2022. se završio sa razočaravajućim brojem od ukupno 20 smrtnih slučajeva. Ovo je najveći godišnji broj od 2017. godine, kada su se desila 24 smrtna slučaja. Prošle godine je 15 muškaraca i pet žena izgubilo život u 20 odvojenih nesreća. Iako su četiri nesreće uključivale skokove padobranom u tandemu, nijedna od njih nije rezultirala dvostrukim smrtnim slučajem.

Ovaj godišnji sažetak razmatra svaku od nesreća kako bi se utvrdili uzroci, koji su često bili rezultat niza događaja koji su doveli do fatalnog ishoda. Naučivši da prepoznate kada je situacija uzela maha, moguće je napraviti promjenu i spriječiti smrt. Vrlo često, početni problem počinje mnogo prije nego što dođe do stvarnog skoka padobranom. Sigurnije padobranstvo počinje sa snažnom sigurnosnom kulturom koja počinje od vlasnika drop zone i kaskadno se prenosi na čitavo osoblje drop zone, kao i licencirane padobrance i učenike. Promoviranjem praksi sigurnog skakanja padobranom kao jedinog prihvatljivog načina da se pristupi skoku padobranom, se postavlja okvir svakom padobrancu da sigurnost bude prioritet.

Smrtni slučajevi na narednim stranicama su grupirani u kategorije, navedene s brojem smrti u datoj kategoriji i postotkom koji predstavlja za datu godinu. Slijedi postotak za tu kategoriju za posljednjih 20 godina, koji je dodan radi usporedbe. Učenje kako i zašto dolazi do smrtnih slučajeva, može vam pomoći da naučite da izbjegnete iste greške kao oni koji su stradali u prošlosti.

# Problemi na prizemljenju: 12 - 60% (2003-2022 - 43%)

Kada padobranac pogine pod potpuno otvorenim padobranom koji normalno funkcionira, USPA bilježi smrtnost u ovoj kategoriji, koja se sastoji od tri potkategorije: nevezano za zaokret, nenamjerni niski zaokret i namjerni niski zaokret. Smrtni slučajevi u svakoj od potkategorija imaju različite uzroke koje padobranci moraju da prouče u različitim dijelovima obuke i obrazovanja. Padobranac koji pogine u kategoriji bez zaokreta bi mogao udariti u objekt kao što je zgrada ili drveće ili se utopiti nakon prizemljenja u vodu. Smrtni slučajevi pri nenamjernom niskom zaokretu se dešavaju kada padobranac snažno udari u tlo nakon što je načinio zaokret padobranom prenisko, pri čemu je razlog za niski zaokret bio obično pokušaj da se izbjegne drugi padobran ili pokušaj prizemljenja u vjetar. Smrtni slučajevi pri namjernom niskom zaokretu se dešavaju kada padobranac namjerno započne zaokret pod kupolom da bi postigao brzinu za prizemljenje padobranom visokih performansi, ali udari u tlo velikom brzinom prije nego što je padobranom uspio da se izravna za kočenje na prizemljenju. Povijesno gledano, ove tri kategorije čine značajan postotak ukupne godišnje vrijednosti, ali je 2022. bila veća od uobičajene sa 60%.

## Nevezano za zaokret: 2 - 10% (2003-2022 - 11.3%)

* 52-godišnja žena je bila na skoku obuke za učenike kategorije D, što je bio njen peti skok padobranom. Nakon nesmetanog odvoja, provjere visine i probnih hvatova, AFF instruktor je pustio njen sistem kako bi mogla da započne zaokrete u slobodnom padu. Istražitelji su izvrstili da je odmah nakon instruktorovog otpuštanja izgubila stabilnost i upala u kovit koji se nastavio sve dok uređaj za automatsko aktiviranje (AAD) nije presjekao petljicu za zatvaranje rezerve i aktivirao njen rezervni padobran. Rezervni padobran je aktiviran na maloj ali neprijavljenoj visini (ne višoj od 200 metara) i potpuno se otvorio. Spustila se u gustu šumu bez ikakve mogućnosti da dođe do čistog područja za prizemljenje. Njen instruktor je prizemljio na ivicu šume i prvi je stigao na lice mjesta. Padobranka je bila svjesna i budna i izjavila je da je odblokirala komande i da je kočila rezervnim padobranom iznad vrhova drveća, a zatim je udarila u vrh drveta i pokušala da se zadrži, ali je pala na zemlju. Visina s koje je pala nije prijavljena. Prevezena je helikopterom u lokalnu bolnicu gdje je ubrzo preminula od unutrašnjih povreda.

* 62-godišnja žena s 822 skoka i 31 godinom iskustva (u prosjeku 26 skokova godišnje) je letjela polu-eliptičnim glavnim padobranom od 135 sq.ft dok je bila na finalnom prilazu kako bi prizemljila na čist i otvoren prostor. Bio je to njen 12. skok nakon smanjenja padobrana istog tipa sa 150 sq.ft. Završila je dva seminara upravljanja kupolom i nedavno se raspitivala o pohađanju trećeg kursa čiji je fokus bio na uvodu u prizemljenje padobranom visokih performansi. Na otprilike 5 metara je naglo povukla oba prednja slobodna kraja, što je prouzrokovalo naglo poniranje padobrana prema zemlji i povećanje brzine. Snažno je udarila u tlo u strmom, ponirućem spuštanju. Odmah joj je ukazana hitna medicinska pomoć, ali je preminula od zadobivenih povreda pre nego što je stigla do bolnice.

### Čemu nas ovo može naučiti

Jedan problem kao što je nestabilnost tijekom slobodnog pada može prerasti u nekoliko drugih problema i može dovesti do fatalnog ishoda. Učenici se podučavaju da aktiviraju glavni padobran, ako izgube kontrolu u slobodnom padu na duže od pet sekundi, ili na određenoj visini za aktiviranje, bez obzira na stabilnost. Aktiviranje nakon pet sekundi od početka gubitka kontrole daje učeniku najveće izglede da ima dovoljno vremena i visine da stigne do planiranog područja za prizemljenje. Međutim, učenicima je lako da izgube svijest o visini, postanu dezorijentirani ili se ukoče od straha dok pokušavaju da reagiraju na situaciju kao što je kovit.

Nestabilnost učenika se može dogoditi u bilo kojem trenutku tijekom slobodnog pada. Kada učenik izgubi stabilnost i upadne u kovit, pred instruktorom je izazov da pokuša da ga uhvati. AFF instruktori su naučeni da ostanu na udaljenosti dužine ruke od svojih učenika i da budu spremni da ponovo uhvate učenika i asistiraju mu ako je to potrebno. Čak i kada su učenici pokazali savršenu stabilnost i svijest o visini u prethodnim skokovima padobranom, AFF instruktori moraju da rade na tome da ostanu blizu svojih učenika u slučaju da im je potrebno da ih ponovo uhvate.

Prizemljenja padobranom visokih performansi su svakako impresivna i privlače mnoge padobrance da uče ovu discipline. Učenje swoop-a zahtjeva oprezan pristup i metodički plan obuke uz obuku kod stručnog instruktora za upravljanje kupolom.  odjeljak 6-10 SIM-a preporučuje da se padobranci upoznaju sa svakim novim padobranom prije nego što uvedu bilo kakve napredne manevre za prizemljenje. Padobranci bi trebalo da vježbaju sve napredne manevre prizemljenja iznad 750 metara visine dok manevar ne bude ujednačen i dosljedan kako bi se smanjio rizik kod izvođenja manevra tijekom stvarnog prizemljenja.

Prizemljenje padobranom visokih performansi povećava rizike na svakom skoku. Redovno skakanje može pomoći u poboljšanju stručnosti i vještine. Padobranci koji imaju mali godišnji broj skokova i pokušavaju manevre padobranom visokih performansi, kao što su finalni prilaz s prednjim slobodnim krajevima uveliko povećavaju rizik od katastrofalnog prizemljenja.

## Nenamjerni niski zaokreti: 2 - 10% (2003-2022 - 8.1%)

* 37-godišnji muškarac, s 35 civilnih sportskih skokova, 135 vojnih skokova s prinudnim aktiviranjem okrugle kupole i godinu dana civilno-sportsko-padobranskih skokova, je napravio samostalni skok pod kupolom od 230 sq.ft pri opterećenju krila od 1.1:1. Kada je bio na finalnom prilazu, nalazio se na visini većoj od planirane za planirano mesto za prizemljenje. Na otprilike 30 metara je povukao obje komande prema dolje i započeo zaokret s tri četvrtine kočenja ulijevo iako je imao čist prostor za prizemljenje pravo ispred sebe. Izvršio je zaokret od skoro 360 stupnjevi kada je snažno udario u tlo. Hitno mu je pružena medicinska pomoć, ali je preminuo na licu mjesta.

* 58-godišnji muškarac, sa 1.176 skokova i 35 godina iskustva, je napravio samostalan skok padobranom od 150 sq.ft pri opterećenju krila 1.1:1. Bio je to njegov prvi skok na ovoj lokaciji i prvi nakon četveromjesečne pauze. Dobio je brifing o drop zoni i proveo neko vrijeme razgovarajući o planiranom obrascu prizemljenja i vjetru. Izvještaj o incidentu nije uključivao brzinu prizemnog vjetra, ali je meteorološka stanica, udaljena 25 milja od drop zone, izvijestila da je u vrijeme nesreće brzina vjetra bila 9 m/s s udarima do 16 m/s

 Padobranac se okrenuo u finalni prilaz na visini većoj od planirane za planirano mjesto prizemljenja. Povukao je komande prema dolje do položaja za puno kočenje i napravio nekoliko zaokreta ulijevo i udesno pokušavajući da skrati prilaznu putanju. Kupola se tada djelomično ugasila i pojurila ulijevo prema nekim preprekama. Reagirao je tako što je napravio zaokret udesno, očigledno da bi izbjegao prepreke i okrenuo se u vjetar. Međutim, nije bilo dovoljno visine da završi zaokret pre nego što je snažno udario u tlo u ponirućem zaokretu. Hitno mu je pružena medicinska pomoć, ali je na licu mjesta proglašen mrtvim.

### Čemu nas ovo može naučiti

Svaki učenik prije prvog skoka treba da nauči osnovne prioritete za prizemljenje:

• Prizemljiti s krilom padobrana u ravni paralelno sa zemljom i u pravcu
• Prizemljiti na čistu površinu, izbegavajući prepreke
• Prizemljiti s minimum 50% kočenja
• Uvijek biti spreman na prinudni postupak za prizemljenje PLF (engl. parachute landing fall)
• tek tada, prizemljiti u vjetar

Ove osnove i dalje važe za svakog padobranca pri svakom skoku padobranom. Ako se svojim obrascem prizemljenja nađete daleko od ciljanog područja, fokusirajte se na prizemljenje na čist prostor s krilom izravnatim paralelno sa zemljom. Uvijek možete popraviti obrazac prizemljenja na sljedećem skoku da biste pokušali poboljšati svoju preciznost. Nagli zaokreti i nepredvidljivi manevri su opasni za padobrance, kao i za druge u blizini.

Jak vjetar s udarima je uvijek izazov bez obzira na vještinu padobranca i može značajno povećati rizik da naiđete na problem na maloj visini ili pri prizemljenju. Nijedan skok padobranom nije toliko važan da se ne može odgoditi ili otkazati zbog jakog vjetra. Povijest je pokazala da skakanje po jakom vjetru može dovesti do opasnog prizemljenja s povredama ili smrtnim ishodom.

## Namjerni niski zaokreti: 8 - 40% (2003-2022 - 15.5%)

* 33-godišnji muškarac, s 934 skoka i sedam godina iskustva, je skakao (engl. cross-braced) padobranom od 90 sq.ft pri opterećenju krila od 2.11:1. Započeo je zaokret od 270 stupnjeva za finalni prilaz i udario u tlo u strmom, ponirućem spuštanju. Od siline udara je poginuo na mjestu.

* 47-godišnji muškarac, s 492 skoka i trogodišnjim padobranskim iskustvom, je skakao eliptičnim padobranom od 150 sq.ft pri opterećenju krila od 1.3:1. Žalio se da su mu nožni obuhvati skliznuli na ranijim skokovima, ali je nastavio da skače s istom opremom. Nakon neometanog slobodnog pada i aktiviranja glavnog padobrana zategnuo je nožne obuhvate za vrijeme leta pod glavnom kupolom. Levi nožni obuhvat je bio zategnutiji od desnog što je prouzrokovalo skretanje padobrana ulijevo. Nastavio je da se spušta dok je stalno morao da vrši korekcije zbog pogrešno zategnutih nožnih obuhvata za koje je moguće i da skliznu. Usprkos tome što je imao problema s upravljanjem tijekom spuštanja, odlučio je da započne zaokret od 90 stupnjevi udesno za finalni prilaz. Kada je padobran izašao iz zaokreta u finalni prilaz, bio je nagnut ulijevo i u poniranju koje se nastavilo do udara. Hitno mu je ukazana hitna pomoć, ali je ubrzo po dolasku u bolnicu proglašen mrtvim.

* 36-godišnji muškarac, sa 730 skokova i četverogodišnjim iskustvom, je skakao (engl. cross-braced) padobranom od 103 sq.ft pri opterećenju krila od 1.85:1 dok je vježbao za nadolazeće padobransko takmičenje u swoop-u. Započeo je zaokret za finalni prilaz koji je bio prenisko i udario u jezero pod kutom od 45 stupnjeva dok je još uvijek bio u strmom, ponirućem spuštanju. Prvo je ustao nakon prizemljenja, ali je potom pao nazad u jezero i nije reagirao. Na licu mjesta je proglašen mrtvim.

* 37-godišnji muškarac, sa 9.000 skokova i 13 godina iskustva, je skakao (engl. cross-braced) padobranom od 79 sq.ft pri opterećenju krila od 2.4:1. Padobranac je bio veoma iskusan u prizemljenjima padobranom visokih performansi i obično je pravio zaokret od 450 stupnjeva za finalni prilaz. Na ovom skoku je bio prenisko za svoj uobičajeni prilaz, pa je izabrao da napravi zaokret od 180 stupnjeva preko manje poznatog dela područja za prizemljenje. Kada je izašao iz zaokreta od 180 stupnjeva, odmah je povukao komande prema dolje kako bi se kočenjem padobrana izravnao za prilaz. Međutim, nije preostalo dovoljno visine da uspori brzinu spuštanja i udario je u tlo u strmom poniranju u skoro isti trenutak kada i padobran. Od siline udara je poginuo na mjestu.

* 55-godišnji muškarac, sa 1.480 skokova i 22 godine iskustva, je u sumrak letio (engl. cross-braced) padobranom od 79 sq.ft pri opterećenju krila od 2.15:1 radi demo skoka u zonu za prizemljenje 2. nivoa - srednjoškolski nogometni stadion - što zahtjeva da padobranac koji izvodi demo skok ima PRO rejting (USPA pravila). Ovaj padobranac nije posjedovao PRO rejting, iako je prethodno napravio nekoliko uspješnih demo skokova na isti teren koristeći isti padobran

 Na ovom skoku je započeo zaokret od 360 stupnjeva, na nepoznatoj visini, iznad jednog kraja terena, u pokušaju da izvede prilaz za prizemljenje padobranom visokih performansi. Istražitelji su izvrstili da nije pokušao da se izravna u finalnom prilazu, povlačenjem zadnjih slobodnih krajeva ili kočenjem komandama. Udario je u tlo velikom brzinom spuštanja pod uglom od oko 30 stupnjeva. Od siline udara je poginuo na mjestu.

* 52-godišnji muškarac, s jednim skokom i jednim danom iskustva, je izvodio tandem skok s 54-godišnjim tandem instruktorom sa 4.000 skokova i šest godina iskustva. Vjetar na zemlji je bio slab i promjenljiv. Nakon uspješnog slobodnog pada, aktiviranja glavnog padobrana i početnog spuštanja padobranom, tandem instruktor je započeo zaokret od 270 stupnjeva na približno 30 metara iznad zemlje. Tandem par je udario u tlo u ponirućem zaokretu. Spasioci su stigli do para otprilike minutu nakon prizemljenja. Tandem putnik je poginuo prilikom udara. Instruktor je helikopterom prevezen u lokalnu bolnicu, gdje je utvrđeno da ima višestruke prelome kostiju i povredu glave.

* 22-godišnji muškarac, s jednim skokom i jednim danom iskustva, je izvodio tandem skok s 28-godišnjim tandem instruktorom sa 1.600 skokova i pet godina iskustva. Vremenski izvještaji za vrijeme prizemljenja su ukazivali na vjetar od 10 m/s s udarima do 14 m/s. Istražitelji su izvrstili da je pregledavanjem video snimka prizemljenja pokazalo kako tandem instruktor započinje zaokret od 180 stupnjeva na otprilike 30 metara visine. Tandem par je udario u tlo u strmom, ponirućem spuštanju. Tandem putnik je poginuo na mjestu od siline udara. Instruktor je zadobio višestruke prelome kostiju, ali se očekivalo da će se potpuno oporaviti. Instruktor je rekao istražiteljima da je redovno pravio zaokrete od 180 stupnjeva za finalni prilaz kada je vjetar bio jak.

* 34-godišnji muškarac, s jednim skokom i jednim danom iskustva, je izvodio tandem skok s 56-godišnjim tandem instruktorom sa 1.374 skoka i 21 godinom iskustva. Nakon normalnog slobodnog pada i početnog spuštanja padobranom, tandem instruktor je pokušao da izvede zaokret od 180 stupnjeva na otprilike 30 metara. Tandem par je snažno udario u tlo u ponirućem zaokretu. Tandem putnik je preminuo na putu do bolnice. Instruktor je zadobio višestruke prelome kostiju i otok mozga. Istražitelji su izvrstili da je meteorološka stanica, udaljena 20 milja od mjesta nesreće, pokazala da je brzina vjetra, za vrijeme izvođenja skoka, bila 10 m/s s udarima do 14 m/s.

### Čemu nas ovo može naučiti

Manji padobran znači veće opterećenje krila i samim tim povećanu horizontalnu brzinu i veću brzinu spuštanja. Na skoro svakoj drop zoni, padobranci lete malim padobranima i za prizemljenje padobranom visokih performansi poniru prema zemlji brzinom koja je približna brzini slobodnog pada. Ovi prilazi zahtijevaju oštro oko i besprijekorno izvođenje svaki put. Nema prostora za grešku, a svako prizemljenje zahtjeva stalno upravljanje slobodnim krajevima, sistemom i komandama. Niko nije sposoban za savršenstvo na svakom prilazu i prizemljenju. Rizici od greške često mogu biti fatalni ili dovesti do ozbiljnih povreda koje mijenjaju život. Morate se zapitati da li je rizik vrijedan nagrade.

Nekoliko smrtnih slučajeva u ovoj kategoriji se ove godine dogodilo na skokovima gdje je padobranac prizemljio van poznatog područja za prizemljenje. Nepoznato područje za prizemljenje nije mesto za pokušaj prizemljenja padobranom visokih performansi. Sporiji prilaz nepoznatom području za prizemljenje, gdje će se izgled područja razlikovati od uobičajenog, je sigurniji pristup.

Vrlo mali padobrani mogu lako da nadmaše prostor koji je dostupan na većini nogometnih terena u srednjim školama. Kada pokušate da pređete čitavu dužinu terena, prilaz mora biti strm i brz, i nema prostora za izvlačenje iz zaokreta ako je potrebno. Kada padobranac pogine ili se povredi pokušavajući prizemljenje padobranom visokih performansi na nekom sportskom događaju, može biti strašno ne samo za prijatelje i porodicu padobranca, već i za one koji su svjedoci nesreće.

Jedan od pet opasnih stavova u zrakoplovstvu je „anti-autoritet“, ili odbiti pratiti pravila. Pokazatelj za to je skakanje na područje za prizemljenje koje zahtijevaju PRO rejting bez posjedovanja tog rejtinga (FAA i USPA pravila). PRO rejting zahtjeva vještinu izuzetne preciznosti, a ne samo sposobnost prizemljenja negdje unutar dužine fudbalskog terena. Skakanje na javne površine zahtjeva sposobnost za sigurnu procjenu i odlučivanje kako bi se osigurala javna sigurnost kao glavni prioritet.

Tandem putnici se oslanjaju na padobranske centre i njihove instruktore da skokove izvode profesionalno. Dok se ogromna većina tandem skokova padobranom obavlja sigurno i neometano svake godine, tri putnika u tandemu su poginula nakon što su instruktori napravili zaokret za finalni prilaz prenisko. Dva zaokreta su bila po jakom vjetru s udarima. Sva tri instruktora su prekršila osnovne sigurnosne zahtjeve koji zabranjuju tandem instruktorima da prave zaokrete veće od 90 stupnjevi na visini ispod 150 metara. USPA je kreirala ovo pravilo kako bi spriječila ove vrste fatalnih nesreća. Tandem instruktorima koji krše osnovne sigurnosna pravila se ne smije dozvoliti da nastave skakanje bez preobuke ili disciplinskih mjera, ako je to potrebno. Pored toga, vlasnici drop zona i tandem instruktori moraju biti voljni da prekinu padobransku aktivnost kada vjetar postane jak i s udarima.

# Zdravstveni problem: 1 - 5% (2003-2022 8.8%)

Kada padobranac izgubi život zbog hitnog zdravstvenog problema koji se dogodio nakon odvoja od aviona ili izvrši samoubojstvo dok je skakao padobranom zbog psihičkih problema, on spada u ovu kategoriju.

* 39-godišnja žena, sa 1.000 skokova i devetogodišnjim iskustvom, se odvojila od Tvin Otter na 1500 metara i odmah aktivirala glavni padobran. Svjedok ju je sa zemlje promatrao kako leti niz vjetar na 300 metara. Kada se spustila na otprilike 150 metara, svjedok je mogao vidjeti da su joj ruke pored tijela, glava nagnuta na jednu stranu i da uopće ne pomiče ni ruke ni noge. Neposredno pre prizemljenja, lagano je podigla lijevu ruku, ali je udarila u tlo u punoj brzini u pravcu niz vjetar bez kočenja za prizemljenje. Iako joj je hitno ukazana prva pomoć, na prizemljenju je zadobila teške povrede glave i vrata. Proglašena je mrtvom na licu mjesta.

 Istražitelji su izvrstili da su komande bila odblokirane i maramica spuštena, što ukazuje na to da je imala normalno aktiviranje glavnog padobrana, ali je imala nekakav zdravstveni problema tijekom spuštanja padobranom. Ovo je bio njen prvi skok poslije četiri mjeseca od operacije slomljenog skočnog zgloba. Obdukcijski izvještaji pomažu da se utvrdi što se fiziološki dogodilo i skoro uvijek se dobivaju za svaki smrtni slučaj pri skoku padobranom, ali nažalost, obdukcijski izvještaj nije bio dostupan za ovaj incident.

## Čemu nas ovo može naučiti

Padobranstvo dodaje fiziološki stres tijelu, čak i vrlo iskusnim padobrancima. Stariji padobranci ili oni koji imaju obiteljsku povijest zdravstvenih problema moraju pažljivo pratiti  svoje zdravlje. Mnogi zdravstveni problemi se mogu otkriti redovnim liječničkim pregledima.

Nakon operacije, povećava se rizik od nastanka krvnog ugruška koji cirkuliraju kroz krvotok. Ovo može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih problema. Zbog toga je važno, nakon operacije, dobiti od liječničko odobrenje za skok padobranom.

# Neispravni prinudni postupci: 2 - 10% (2003-2022 7.1%)

* 39-godišnji tandem instruktor, s neprijavljenim brojem skokova i 13 godina iskustva, se odvojio od Cesne 182 na 2300 metara u tandem skoku padobranom sa svojim putnikom na prvom skoku. Povukao je ručicu za oslobađanje droga kako bi aktivirao glavni padobran na 1100 metara što je 400 metara niže od minimalno specificirane visine od 1500 metara za otvaranja tandem padobrana propisana osnovnim sigurnosnim zahtjevima za tandem skok padobranom. Razlog za nisko aktiviranje glavnog padobrana je nepoznat, ali je možda bio u pitanju pokušaj produživanja vremena slobodnog pada skoku padobranom započetom na relativno maloj visini.

 Istražitelji su izvrstili da je glavni padobran ostao u svom kontejneru i da se nije napunio zrakom, stvarajući brzi otkaz, neotvaranje kontejnera kupole (engl. bag-lock). Kada su pregledali snimak skoka padobranom s kamere montirane na ruku instruktora, pokazalo se da je instruktor povukao ručicu rezervnog padobrana prije nego što je povukao ručicu za odbacivanje glavnog padobrana. Rezervni padobran se nakratko zapleo s glavnim padobranom, ali čim je instruktor povukao ručicu za odbacivanje, glavni padobran se oslobodio bez daljeg zapetljavanja. Međutim, početno zapetljavanje- do kojeg je vjerojatno došlo zbog sudara rezerve s još uvijek spojenim glavnim padobranom u svom kontejneru - izazvalo je otkaz na rezervnom padobranu, prebačaj konopaca (engl. line-over). Da je instruktor prvo povukao ručicu za odbacivanje glavnog padobrana, rezervni padobran bi vjerojatno imao čist prostor za aktiviranje i punjenje kupole zrakom. Nažalost, samo se djelomično napunio zrakom s maramicom spuštenom do pola. Tandem par je zatim u kovitu, pod rezervnom kupolom djelomično napunjenom zrakom prizemljio. Od teškog udara instruktor je poginuo, a njegov tandem putnik je zadobio teške povrede, ali se očekuje da će se potpuno oporaviti.

* 26-godišnja žena, sa sedam skokova i otprilike godinu dana iskustva, se odvojila od aviona na 4000 metara na svom prvom AFF skoku padobranom. Završila je šest tandem padobranskih skokova u prethodnoj godini. Njena obuka se sastojala od tandemskih trening skokova praćenih tečajem za prvi samostalni AFF skok s jednim instruktorom.

 Tijekom skoka, instruktor joj je dao znak rukom da provjeri svoju visinu na 1850 metara, ali nije reagirala. Na visini od 1400 metara instruktor je pokušao da aktivira njen glavni padobran, ali je izgubio hvat za učenicu. Instruktor je uspeo da uhvati učenicu za ruku na visini od 900 metara i povuče ručicu s rezervne strane na futroli pilot padobrančića, montiranoj na dnu ranca, čime je futrola otvorena i omogućeno pilot padobrančiću da izađe. Međutim, pilot padobrančić je ostao zarobljen na njenim leđima do 600 metara. Zatim se traka pilot padobrančića (engl. bridle) izvukla do pune dužine, ali se pilot padobrančić nije napunio zrakom. Pilot padobrančić je stvorio tek toliko otpora da izvuče samo glavni pin za zatvaranje ranca, tako da je glavni padobran ostao u rancu, još uvijek u kontejneru sa složenim konopcima.

 Na otprilike 420 metara učenica je pokušala da aktivira glavni padobran posegnuvši prema dnu ranca, prvo jednom rukom, a zatim objema rukama. Instruktor je aktivirao svoj glavni padobran na 240 metara, a AAD je istovremeno aktivirao rezervni padobran. U skoro isto vrijeme, AAD učenice je aktivirao njen rezervni padobran. Istražitelji smatraju da se glavni padobran otvorio ispred rezervnog, što je ometalo otvaranje rezervnog padobrana. Dva padobrana su se samo djelomično napunila zrakom pre nego što je udarila u tlo. Od siline udara je poginula na mjestu.

## Čemu nas ovo može naučiti

Bez obzira na to na kojoj visini počinje skok padobranom u tandemu, Osnovni sigurnosni zahtjevi nalažu da instruktor povuče ručicu za oslobađanje droga ne niže od 1500 metara kako bi započeo aktiviranje glavnog padobrana. Doživljavanje brzog otkaza nakon aktiviranja glavnog padobrana na visini od 1100 metara znači da tandem par vrlo brzo dostiže visinu odluke od 900 metara. Ovo može dovesti do toga da instruktor požuri da započne prinudne postupke i povećava rizik da ih izvede nepravilno.

Prvi samostalni skok padobranom je ogromno iskustvo, čak i za one koji su ranije skakali u tandemu. Jedna od uobičajenih reakcija na strah je da se ukočite i ne poduzmete ništa, obično na kratko. Nemoguće je predvidjeti kako će bilo koji učenik izvesti skok padobranom, čime se naglašava nevjerojatna odgovornost koju ima svaki instruktor.

Događaji se odvijaju brzo tijekom AFF skokova, posebno ispod 1800 metara kada započne sekvenca aktiviranja glavnog padobrana. Međutim, nastavak slobodnog pada do visine aktivacije AAD-a izlaže opasnosti i instruktora i učenika. AFF Program za ocjenjivanje instruktora sadržan u USPA Priručniku za ocjenjivanje instruktora (IRM) navodi da ako glavni padobran ne može da se aktivira, instruktor treba aktivirati rezervni padobran na 1000 metara i upozorava da ni pod kojim okolnostima instruktor ne bi trebao da ostane u slobodnom padu s učenikom ispod instruktorove visine aktiviranja padobrana od 750 metara

# Problemi s opremom: 2 - 10% (2003-2022 13.8%)

* 35-godišnji muškarac, sa 1.600 skokova i trogodišnjim iskustvom, je aktivirao svoj polu-eliptični padobran od 230 sq.ft na neprijavljenoj visini. Padobran se otvorio s uvrtajem konopaca, koji je on i ispravio. Pregled snimaka s kamere padobranca je pokazao da je, nakon što je ispravio uvrtanje konopaca, otkrio otkaz s uvrnutim  slobodnim krajevima (engl. step-through malfunction). Otkaz s uvrnutim slobodnim krajevima je uzrokovan prevrtanjem ranca kroz slobodne krajeve, na zemlji, pre nego što je glavni padobran spakiran, a to stvara uvrtanje na slobodnim krajevima i komandnim konopcima s obje strane ranca. Padobranac je odlučio da nastavi spuštanje pod glavnom kupolom, upravljajući povlačenjem zadnjih slobodnih krajeva, dok je komande ostavio blokirane.

 Kada je padobranac dostigao visinu od oko 250 metara svjedoci su sa zemlje prijetili kako padobranac ulazi u rotaciju. Video snimak pokazuje da je slučajno odblokirao desnu komandu povlačeći riser, što je izazvalo rotaciju padobranom u lijevu stranu. Ostatak spuštanja je proveo pokušavajući da odblokira lijevu komandu i u tlo je udario u snažnoj rotaciji. Iako mu je odmah pružena prva pomoć, od siline udara je poginuo na mjestu.

* 38-godišnji padobranac, sa 4.750 skokova i 18 godina iskustva, je aktivirao svoj (engl. cross-braced) padobran veličine 84 sq.ft, na otprilike 1000 metara visine, nakon neometanog 2-way freefly skoka. Padobran je bio opremljen maramicom koja se skida, a pregled video snimka s kamere padobranca je pokazao da se desni zadnji prsten na maramici oslobodio, ostavljajući maramicu asimetrično povezanu s preostala tri prstena, što je dovelo do spore rotacije padobrana. Proveo je otprilike 30 sekundi pokušavajući uhvatiti maramicu dok se spuštao u sporoj rotaciji s još uvijek blokiranim komandama. Kada je uklonio maramicu, bio je na otprilike 500 metara. Zatim je uhvatio desnu komandu i odblokirao je, dok je leva komanda ostala blokirana, što je stvorilo snažnu rotaciju. Njegove ruke su tada nestale iz vidokruga na sekundu prije nego što je ponovo posegnuo i pokušao da kontrira rotaciji povlačenjem zadnjeg desnog slobodnog kraja, što je samo usporilo rotaciju, ali je nije i zaustavilo. Udario je u tlo u brzoj silaznoj rotaciji, a od siline udara je poginuo na mjestu.

## Čemu nas ovo može naučiti

Fokusiranje na problem može dovesti do gubitka svesti o visini i pre nego što shvatite,  znatno ste ispod visine odluke i prenisko za sigurno odbacivanje glavnog padobrana. Padobranci moraju izvršiti osnovnu kontrolnu provjeru i pridržavati se visine odluke pri svakom skoku padobranom. Odblokirajte komande, dva duboka kočenja, skrenite lijevo, skrenite desno. Ako padobran ne prođe ovaj osnovni test, izvršite prinudne postupke na preporučenih najmanje 750 za učenike i imaoce A dozvole, 600 metara za nosioce od B do D dozvole i 900 metara za tandeme.

Pri otkazu s rotacijom se može izgubiti čak 100 metara visine po okretu. S takvom brzinom spuštanja, lako se vidi kako padobranac može u žurbi upasti u probleme. Padobrani koji se rotiraju također potiskuju krv u vaša stopala i dalje od vašeg mozga, usporavajući vrijeme reakcije i stvarajući dezorijentaciju. Što duže ostanete u rotaciji, to će biti teže koncertirati se i izvesti prinudne postupke. Padobrani u rotaciji također obično i ubrzavaju rotaciju, što samo povećava brzinu spuštanja i skraćuje vrijeme do dostizanja visine odluke.

# Nisko aktiviranje glavnog padobrana: 1 - 5% (2003-2022 2.5%)

* 70-godišnji muškarac, s 371 skokom i 28 godina iskustva, je bio dio 6-way padobranske formacije koja je protekla bez problema do razdvajanja. Niko od padobranaca koji su sudjelovali u skoku nije promatrao njegovo planiranje niti aktiviranje padobrana. Kasnije su istražitelji otkrili da je uređaj za automatsko aktiviranje rezervnog padobrana presjekao petljicu za zatvaranje rezerve nakon aktiviranja glavnog padobrana na maloj visini. Ovaj padobranac je navodno imao povijest aktiviranja glavnog padobrana na maloj visini.

 Svjedok je sa zemlje promatrao padobranca na otprilike 150 metara pod potpuno otvorenim glavnim padobranom. Vukao je pilot padobrančić rezervnog padobrana iza ranca, s potpuno izvučenom trakom pilot padobrančića, ali mu je brzina bila suviše mala da pilot padobrančić rezervnog padobrana stvori dovoljno otpora da izvuče rezervni padobran iz ranca. Da je nastavio da se spušta pod glavnom kupolom, možda bi imao neometano prizemljenje pod uvjetom da je rezervni padobran ostao u rancu.

 Padobranac je ubrzo odbacio glavni padobran - vjerojatno zabrinut da će se rezervni padobran početi puniti zrakom - i udario u tlo pre nego što je kontejner rezervnog padobrana izvučen iz ranca. Sistem nije bio opremljen RSLom, ali to ne bi promìnilo ishod ove fatalne nesreće, pošto se dio ranca s rezervnim padobranom već otvorio aktiviranjem AAD. Od siline udara je poginuo na mjestu.

 Pregledom opreme je otkriveno da se AAD aktivirao, da je padobranac povukao i ručicu za odbacivanje glavnog padobrana i ručicu za aktiviranje rezervnog padobrana i da ništa nije sprečavalo aktiviranje kontejnera rezervnog padobrana.

## Čemu nas ovo može naučiti

 Zahtijevati od padobranaca s dozvolom od B do D da započnu aktiviranje glavnog padobrana na najmanje 750 metara visine. Stariji padobranci koji ne skaču padobranom često mogu povećati svoju sigurnost i izbjeći panično donošenje odluka tako što će skakati konzervativno i aktivirati glavni padobran mnogo više od minimuma od 750 metara kako bi osigurali vrijeme i visinu za prinudne postupke.

Neki prinudni postupci u padobranstvu zahtijevaju trenutnu i specifičnu reakciju, kao što je aktiviranje rezervnog padobrana ako niste u mogućnosti da aktivirate glavni padobran do visine odluke u slobodnom padu. Ponekad neuobičajena situacija zahtjeva razmišljanje i analizu prije nego što se postupi, jer donošenje pogrešne odluke može biti kobno. Posjedovanje temeljnog znanja o tome kako vaša oprema funkcionira, često vježbanje prinudnih postupaka u sistemu za obuku i održavanje svesti o situaciji tijekom cijelog skoka padobranom, može pomoći da donesete ispravne odluke kada se suočite s nečim neuobičajenim.

# Nisko odbacivanje glavnog padobrana: 2 - 10% (2003-2022 5.4%)

* 65-godišnja žena, sa 6.700 skokova i 38 godina iskustva, je bila dio 7-way padobranske formacije koja je protekla bez problema do razdvajanja. Istražitelji su izvrstili da je glavni padobran aktivirala na 750 metara i da je bio potpuno otvoren na 550 metara ali s line twistom. Padobran je ušao u rotaciju ubrzo nakon otvaranja. Istražitelji su kasnije otkrili da je desna komanda ostala blokirana dok je lijeva komanda bila odblokirana i otpuštena.

 Rotacija je trajala 32 sekunde dok padobranka nije povukla ručicu za odbacivanje glavnog padobrana na otprilike 60 metara iznad zemlje. Sistem nije bio opremljen RSLom, a istražitelji su kasnije otkrili da je ručica za aktiviranje rezervnog padobrana i dalje na sistemu. Udarila je u tlo bez aktiviranog rezervnog padobrana i od siline udara poginula na mjestu.

* 73-godišnji muškarac, sa 4.702 skoka i 20 godina iskustva, se odvojio od Tvin Otter-a u padobransku formaciju 26-way. Jedan padobranac na tom skoku je rekao da je vidio ovog padobranca na boku u slobodnom padu, u brzom kovitu. Padobranac je tada aktivirao glavni padobran, koji se otvorio s ozbiljnim line twistom. Na visini za koju se izvještava da je otprilike 75 metara padobranac je povukao ručicu za odbacivanje glavnog padobrana i ručicu za aktiviranje rezervnog padobrana. Međutim,  započeo je aktiviranje rezervnog padobrana previše nisko kako bi se padobran potpuno otvorio prije nego što stigne do zemlje.

 Svjedoci su izjavili da smatraju da je padobranac možda doživio hitan zdravstveni problem zbog kojeg je izgubio kontrolu u slobodnom padu. Međutim, rezultati obdukcije nisu bili dostupni, tako da je nemoguće utvrditi da li je ovaj padobranac doživio ozbiljan zdravstveni problem tijekom skoka padobranom.

 Njegova oprema je bila opremljena RSLom, ali on nije bio povezan. Međutim, čak i da je RSL odmah aktivirao rezervni padobran, vjerojatno ne bi imao dovoljno visine da se potpuno ispuni zrakom. Nije objavljeno da li je padobranac koristio AAD, ali je malo vjerojatno da bi uvjeti za njegovu aktivaciju bili ispunjeni, bilo u rotaciji pod glavnom kupolom ili poslije odbacivanja glavnog padobrana. Bez padobrana iznad glave nakon odbacivanja glavnog padobrana, padobranac je snažno udario u tlo. Na licu mjesta je proglašen mrtvim.

## Čemu nas ovo može naučiti

Prema izvještajima o udesima koje je podnio USPA, najčešći uzrok otkaza s rotacijom pri line-twistu je odblokiravanje ručice komande čime se na jednoj strani padobrana odblokira komanda. Padobranci bi trebalo često da pregledaju svoju opremu i da posebno obrate pažnju na slobodne krajeve, držače za ručice komandi i konopce komandi, jer se ti elementi troše brže od ostalih komponenti, pošto se dosta koriste pri svakom skoku padobranom.

Lako je izgubiti pojam o vremenu i visini tijekom otkaza s rotacijom. Kada se suočite s izvanrednom situacijom, ključno je provjeriti visinu i pokrenuti prinudne postupke, na visini odluke od 600 metara ili iznad za padobrance s dozvolom od B do D ili 750 metara za učenike i padobrance s A dozvolom.

Starost padobranaca je još jedno pitanje koje bi padobranci trebali razmotriti. Vreme reagiranja, fleksibilnost i snaga počinju se brzo smanjivati za većinu ljudi poslije 50. godine. Aktiviranje glavnog padobrana na većim visinama omogućava više vremena da se pravilno reagira i započnu prinudni postupci. Također je mudro da stariji padobranci imaju redovne fizičke preglede kako bi rano otkrili probleme.

# Opći komentari

## Prizemljenja padobranom visokih performansi

Kao i u mnogim prethodnim godinama, neuspjeh da se sigurno prizemlji savršeno funkcionalanim padobranom predstavljao je značajan postotak ukupnih smrtnih slučajeva u 2022. Dvanaest ljudi je poginulo od loših prizemljenja, uključujući 10 zbog niskih zaokreta. Smrtni slučajevi pri niskim zaokretima su počeli da se događaju od kada su se pojavili prvi četvrtasti padobrani (engl. ram-air) 1970-ih, ali su zaista počeli da eskaliraju ranih 1990-ih kada je napredak u dizajnu padobrana i materijalima omogućio ogroman napredak u performansama padobrana. Kako je dizajn nastavio da se poboljšava i prosječno opterećenje krila se povećavalo, sve više padobranaca je počelo da leti padobranima za koje nisu imali vještinu i sposobnost upravljanja. Brzo smanjenje veličine kupole je stalni problem tijekom godina, što je dovelo do toga da padobranci lete padobranima koji su premali i prebrzi za njihovo iskustvo.

Također je važno shvatiti da su se mnoge teške nesreće, s povredama, dogodile 2022. godine, ali nisu uključene u ovaj godišnji izvještaj jer nisu bile fatalne. Većinu njih su prouzrokovali loše izvedeni pokušaji prizemljenja padobranom visokih performansi. Usprkos rizicima povezanim s prizemljenjem velikom brzinom, mnogi padobranci to nastavljaju da pokušavaju. Obuka i obrazovanje mogu pomoći u smanjenju rizika, a postoje i stroge kazne za pravljenje greške u strmom ponirućem zaokretu nisko u odnosu na zemlju.

## Učenici

Možda najtragičnija statistika od svih za 2022. je smrt petoro učenika (tri u tandemu i dva AFF) i jednog tandem instruktora.

Tri tandem putnika na prvom skoku su poginula nakon što su njihovi instruktori napravili opasno niske zaokrete, od kojih dvoje po jakom vjetru s udarima. Tandem padobranstvo nije mesto za pokušaj prizemljenja visokih performansi. Proizvođači su postepeno smanjivali veličinu glavnih tandem padobrana jer su promjene dizajna poboljšale performanse. To omogućava veće opterećenje kupole, strmije spuštanje i veću horizontalnu brzinu. Sve to povećava rizik za ozbiljnu povredu ili smrtni ishod ako instruktor ne izvrši pravilno prizemljenje. Nakon ispitivanja višegodišnjih podataka o nesrećama, Upravni odbor USPA je otkrio da se stupanj povreda nanijetih tandem putnicima i instruktorima, uslijed nepravilnog upravljanja niskim zaokretom na prizemljenju, povećavao kako se kut zaokreta povećavao. Dakle, odbor je izabrao dodati osnovni sigurnosni zahtjev koji kaže da je svim tandem instruktorima zabranjeno da pod kupolom prave zaokret veći od 90 stupnjevi ispod 150 metara visine iznad zemlje. Apsolutni je imperativ da tandem instruktori poštuju pravila zbog sigurnosti svojih putnika.

Skakanje po jakom vjetru također povećava složenost skoka padobranom. Neki tandem instruktori pogrešno vjeruju da je zaokret od 180 stupnjeva neophodan pri prizemljenju po jakom vjetru. U svakom od četiri smrtna slučaja u tandemu, instruktor je prekršio jedan od osnovnih sigurnosnih zahtjeva, što samo pokazuje važnost njihovog poštovanja.

Ne postoji garancija da će AFF učenik ostati stabilan i svjestan visine pri svakom skoku padobranom. AFF instruktori moraju intenzivno raditi na tome da ostanu vrlo blizu svojim učenicima nakon otpuštanja u slobodnom padu kako bi osigurali najveću šansu za ponovno hvatanje i pomoć ako je to potrebno.

## Sigurnosni uređaji

Usprkos statistikama koje dokazuju da su RSL (engl. reserve static line) i MARD (vrsta RSLa) dragocjeni kao rezervni uređaji kojima bi se osiguralo da se rezervni padobran aktivira što je brže moguće nakon odbacivanja glavnog padobrana, još uvijek postoje padobranci koji biraju ne koristiti ih. Tri smrtna slučaja uključivala su odbacivanje glavnog padobrana na maloj visini. (U jednom od ovih slučajeva, dio ranca s rezervnim padobranom je bio otvoren, tako da RSL ne bi napravio razliku, ali MARD možda bi.) U svim slučajevima, možda nije preostalo dovoljno visine za potpuno otvaranje rezervnog padobrana, ali trenutno aktiviranje rezervnog padobrana preko RSL-a ili MARD-a bi ipak pružilo najveću šansu za preživljavanje.

## Prinudni postupci

Zakasnjele reakcije na otkaze glavnog padobrana nastavljaju biti problematične. USPA preporučuje da padobranci sa sportskim dozvolama od B do D započnu prinudne postupke na najmanje 600 metara visine, a učenici i padobranci s A dozvolom do 750 metara visine aktiviranja i te odluke postoje s razlogom: da bi se osiguralo da je glavni ili rezervni padobran otvoren na sigurnoj visini.

Uvrtanje konopaca (engl. line twist) se može popraviti ako padobran leti pravo i ravno, ali padobranci trebaju tretirati uvrtanje konopca kao otkaz glavnog padobrana koji zahtjeva odbacivanje, ako se uvrtanje ne može ispraviti i stvara rotaciju, odmah ili barem ne niže od visine odluke. Tijekom otkaza s uvrtajem konopaca i rotacijom, padobran brzo gubi visinu i potrebna je brza akcija.

# Nešto dobrih vesti

Nisu sve vesti u 2022. bile loše. Bila je to sedma godina zaredom bez poginulih u kategoriji bez povlačenja (engl. no-pull), a prošlo je i pet godina otkako je došlo do fatalnog sudara kupolama. Te dvije kategorije su značajno doprinosile ukupnom godišnjem broju smrtnih slučajeva u prošlosti.

Široko rasprostranjena upotreba uređaja za automatsko aktiviranje (engl. AAD) i veće visine za aktiviranje glavnog padobrana su kombinirano pomogle da se osigura da padobranci imaju glavni ili rezervni padobran aktiviran na sigurnoj visini.

Godine 2007., USPA je počela zahtijevati od drop zona da odvoje prizemljenja padobranima visokih performansi od padobrana koji lete po standardnom obrascu prizemljenja, bilo prostorno (s posebnom zonom za prizemljenje) ili vremenski (zahtìvanjem posebnog naleta za one koji prave prilaze padobranom visokih performansi). Taj zahtjev za odvajanjem je uveliko pomogao da se zračni prostor iznad naših zona za prizemljenje učini što sigurnijim. Ali i dalje je potrebna stalna pažnja pri svakom spuštanju padobranom kako bi se održale sigurne udaljenosti od drugih padobrana od aktiviranja do prizemljenja.

Padobranci koji su poginuli 2022. godine su bili veoma iskusni, pod nadzorom nekoga s visokim iskustvom ili su prošli temeljnu obuku prije skakanja padobranom, što samo pokazuje da čak i uz obuku i iskustvo, može doći do smrtnih slučajeva kada padobranci ne poštuju pravila i smjernice za sigurno padobranstvo. Porast fatalnih nesreća u 2022. je bio razočaravajući korak unazad. Nije neobično da postoje povremeni skokovi u trendu, a ovaj skok od 20 smrtnih slučajeva je i dalje ispod godišnjeg prosjeka u odnosu na prije samo pet godina i ranije.

Ako smo nešto naučili od prošle godine, to je da nepoštovanje pravila i preporuka može brzo dovesti do fatalne nesreće. Obećajte sebi da ćete učiniti sve što je moguće da sigurno skočite padobranom kako biste se na kraju dana mogli vratiti kući. Vaša obitelj, prijatelji i kolege padobranci svi računaju na vas.

# O autoru

Jim Crouch, D-16979, bio je direktor za sigurnost i obuku USPA od 2000. do 2018. Pravi godišnji rezime smrtnih slučajeva za časopis "Parachutist" od 2019. godine.

Prijevod i prilagodba : Mina Mirković, Angelo Vuletić